Suchergebnisse

La presente tesi di dottorato, sviluppata in collaborazione con il Policlinico San Matteo di Pavia e l'Istituto Zooprofilattico della Lombardia e dell'Emilia Romagna, è incentrata sulla epidemiologia del virus di West Nile (WNV), un patogeno emergente che rappresenta il flavivirus più diffuso a livello globale, essendo presente in tutti i continenti, con la sola esclusione dell'Antartide. WNV rappresenta oggi un importante problema di salute pubblica, potendo causare patologie neurologiche potenzialmente letali soprattutto nelle fasce più fragili della popolazione, come gli anziani e i malati cronici. Ad oggi sono descritti 9 lineages virali, di cui l'1 e il 2 rappresentano i principali patogeni per l'uomo. WNV-1 è diffuso in tutto il Mondo eccetto l'Antartide; WNV-2, isolato inizialmente in Africa Sub-Sahariana e in Madagascar, dal 2011 è comparso in Italia e attualmente sembrerebbe essere l'unico lineage circolante nel nostro territorio. In accordo con i dati epidemiologici riportati dall'ECDC, 1832 casi umani di malattia neuro-invasiva sono stati registrati nel periodo 2011-2017 nei Paesi membri dell'Unione Europea e nelle Nazioni limitrofe. Nel 2018, la trasmissione del virus in Italia e in diversi Paesi europei è iniziata precocemente e ha causato in una sola stagione un numero di casi nell'uomo pari a quelli che si sono verificati nei 7 anni precedenti. Solo nel nostro Paese, da Giugno 2018 sono stati segnalati 577 casi umani confermati di infezione, di cui 230 si sono manifestati nella forma neuro invasiva e 42 sono deceduti. Inoltre, è stata evidenziata una elevata circolazione nelle zanzare e negli uccelli, che rappresentano rispettivamente il vettore e il serbatoio del virus. Non essendo disponibile attualmente alcun vaccino per l'uso nell'uomo, di fondamentale importanza risultano le attività di sorveglianza di questa importante arbovirosi, istituita e regolamentata dal "Piano Nazionale integrato di sorveglianza e risposta ai virus West Nile e Usutu - 2019". E' in questo contesto che si inserisce il presente lavoro, finalizzato alla ricostruzione della storia epidemiologica del virus attraverso l'utilizzo di approcci bioinformatici e filogenetici avanzati. Nel corso di questi tre anni di attività di ricerca sono stati collezionati i ceppi di West Nile circolanti in Italia nelle stagioni estivo-autunnali 2013- 2018; dopo una messa a punto dei protocolli di amplificazione dell'intero genoma virale, questi ceppi sono stati caratterizzati tramite tecnologie di Next Generation Sequencing (NGS). Le sequenze ottenute sono state analizzate alla ricerca di mutanti importanti da un punto di vista epidemiologico o patogenetico, ed è stato condotto uno studio di evoluzione molecolare del genoma virale e delle forze che ne guidano l'evoluzione, in relazione allo spazio e al tempo. Attraverso l'applicazione di modelli filogenetici il nostro gruppo di ricerca ha cercato di ricostruire la storia di WNV-2 dal momento del suo primo isolamento ad oggi, utilizzando i genomi home-made e quelli depositati in banche dati pubbliche alla data di inizio dello studio, corredati di informazioni relative all'anno e al luogo di isolamento. L'utilizzo di un approccio filogeografico ci ha consentito, unicamente sulla base della conoscenza del luogo di isolamento delle sequenze incluse nell'analisi, di ricostruire la località più probabile dei nodi interni del nostro albero, e di stimare la diffusione geografica del virus, in scala di tempo reale. Allo scopo di studiare le dinamiche di propagazione virale sono stati anche utilizzati modelli filo-epidemiologici che permettono di stimare importanti parametri, quali il numero riproduttivo effettivo (Re) e i suoi cambiamenti nel tempo. Interessanti risultati, pubblicati recentemente dal nostro gruppo, sono stati ottenuti sulla circolazione di WNV-2 nel nostro Paese. La ricostruzione filogenetica ha confermato l'ingresso del virus in Italia nel 2008 e ha evidenziato la contemporanea circolazione di due varianti, una delle quali sembrerebbe essersi estinta nel 2013/2014. Inoltre, l'osservazione della esistenza di differenti gruppi significativi all'interno della variante ancora circolante nel 2018, ha suggerito la presenza di ceppi endemici e supporta l'ipotesi che il virus endemico sia mantenuto tra una stagione estiva e l'altra attraverso diversi possibili meccanismi di "overwintering". I metodi utilizzati di filodinamica e filogeografia sono risultati particolarmente adatti alla ricostruzione della storia di infezioni emergenti, come l'arbovirosi da West Nile, potendo fornire informazioni utili alla sorveglianza. Pertanto, ci proponiamo in futuro, al fine di comprendere al meglio l'origine e le modalità di diffusione del virus, di migliorare la qualità dei dati epidemiologici disponibili, attraverso l'implementazione di metodi molecolari, per una più precoce individuazione della circolazione virale, e lo sviluppo di una rete di competenze e di collaborazioni con figure professionali diverse per fare chiarezza sul complesso ciclo epidemiologico del virus. ; The present thesis, developed in collaboration with the Policlinico San Matteo in Pavia and the Zooprophylactic Institute of Lombardia and Emilia Romagna, is focused on the epidemiology of West Nile virus (WNV), an emerging pathogen globally widespread, affecting all continents, with the only exception of Antarctica. Today WNV represents an important public health problem, being able to cause lethal neurological pathologies, especially in the most fragile sections of the population, such as the elderly and chronic patients. To date, 9 viral lineages have been described, whose lineages 1 and 2 represent the main pathogens for human beings. WNV-1 can be found all over the World except for Antarctica; WNV-2, initially isolated in Sub-Saharan Africa and Madagascar, first appeared in Italy in 2011 and it currently seems to be the only lineage circulating in our territory. In accordance with the epidemiological data recorded by the ECDC, 1832 human cases of this disease were recorded in the period 2011-2017 in several countries of European Union, closer to each other. In 2018, the transmission of the virus in Italy and in other European countries started earlier and in just one season the number of cases in human beings equaled those that occurred in the previous 7 years. In our country alone, since June 2018, 577 infection cases in humans had been reported, with 230 neuro-invasive events and a total of 42 deaths. Furthermore, there was evidence of high viral circulation in mosquitoes and birds that represent respectively the vector and the virus reservoir. Since no vaccine is currently available for use in humans, surveillance activities, established and regulated by the "Integrated National Surveillance and Response Plan to West Nile and Usutu Virus - 2019", are of main importance. It is in this context that this work is inserted, aiming at reconstructing the epidemiological history of the virus through the use of advanced bioinformatic and phylogenetic approaches. During these three years of research, the West Nile strains circulating in Italy in the summer-autumn seasons between 2013 and 2018 were collected; after the optimization of the amplification protocols of the entire viral genome, these strains were characterized by Next Generation Sequencing (NGS) technologies. The sequences obtained were analyzed in order to search important mutants from an epidemiological or pathogenetic point of view; moreover a study of molecular evolution of the viral genome and the forces that guide its evolution, has been done in relation to space and time. Through the application of phylogenetic models our research group tried to reconstruct the history of WNV-2 from the time of its first isolation to the present, using the home-made genomes and those deposited in public databases at the beginning of the study, accompanied by information relating to the year and place of isolation. The use of a phylogeographic approach allowed us, on the basis of the knowledge of the place of isolation of the sequences included in the analysis, to reconstruct the most probable location of the internal nodes of our tree, and to estimate the geographical spread of the virus, in real time scale. In order to study the dynamics of viral propagation, phylo-epidemiological models have also been used which has allowed us to estimate important parameters such as the actual reproductive number (Re) and its changes over time. Interesting results, recently published by our group, have been obtained on the circulation of WNV-2 in our country. The phylogenetic reconstruction confirmed the entry of the virus in Italy in 2008 and highlighted the simultaneous circulation of two variants, one of which apparently became extinct in 2013–2014 Furthermore, the observation of the existence of different significant groups within the variant still circulating in 2018, suggested the presence of endemic strains and supports the hypothesis that the endemic virus is maintained alive between one summer season and another through different possible overwintering mechanisms. The methods used in philodynamics and phylogeography are particularly suitable for the reconstruction of the history of emerging infections, such as arbovirosis like West Nile virus, providing useful information for surveillance. Therefore, in the future, in order to better understand the origin and the spread of the virus, we intend to improve the quality of epidemiological data available through the implementation of molecular methods, for an earlier identification of the viral circulation, and the development of a network of skills and collaborations with different professional figures. In this way we will able to clarify the complex epidemiological cycle of the virus.

Seppur limitato dalla crisi economica, l'interesse per programmi di Ricerca amp; Sviluppo da parte di strutture del Servizio Sanitario Nazionale, Regioni e Università è crescente. Va anche in questa direzione parte della riforma universitaria che vuole promuovere la ricerca, puntando sulla valutazione delle performance di ricerca degli atenei. In questo contesto abbiamo sviluppato una revisione sistematica con l'obiettivo di descrivere i modelli teorici, la metodologia e gli approcci empirici alla valutazione delle ricadute della ricerca biomedica e sanitaria e di identificare le principali dimensioni e indicatori d'impatto. Sono state analizzate le iniziative condotte a livello internazionale e italiano riportate in 4 revisioni sistematiche e 14 studi primari. I modelli teorici sono numerosi e la metodologia di ricerca utilizzata comprende analisi bibliometrica e citazionale, economica e case studies disegnati ad hoc. Il modello "payback" emerge come quello maggiormente completo e convincente e comprende cinque dimensioni d'impatto: a) avanzamento delle conoscenze, b) sviluppo delle conoscenze e delle infrastrutture, c) influenza a livello decisionale, d) miglioramento della salute pubblica, e) benefici economico-sociali. Per ogni dimensione sono stati analizzati i set di possibili indicatori mettendone in luce i pro e contro. Lo studio dell'impatto della ricerca bio-medica è un ambito piuttosto "giovane" e disomogeneo. È possibile però rilevare dei modelli più maturi di altri. Questi modelli possono essere utili nel supportare scelte strategiche e politiche per individuare gli approcci di ricerca consolidati e strutturati, garantendo una loro valorizzazione, e affiancando a questi approcci tematiche emergenti che possano garantire un ritorno nel medio-lungo periodo.

Introduzione. Nel 2004 tutte le riviste del International Committee of Medical Journal Editors hanno concordato di adottare una politica di registrazione dei trial come parziale soluzione al problema del publication bias. Molte agenzie governative (UK DOH, CIHR, AIFA, ecc) hanno favorito lo sviluppo di registri di protocolli di trial clinici e li supportano finanziariamente. Malgrado questo interesse poco si sa riguardo al tipo ed alla completezza delle informazioni contenute nei registri dei trial. I nostri obiettivi sono: i) determinare il tipo di informazioni contenute nei registri dei protocolli dei trial; ii) valutare la qualità delle informazioni; iii) confrontare i registri per informazioni contenute e iv) identificare una struttura ottimale dei dati. Materiali e metodi. Nel 2005 abbiamo effettuato uno studio che prevedeva il campionamento randomizzato di protocolli di trial da tre registri internazionali, ClinicalTrials. gov, NCI's PDQ Database e ISRCTN Register. Sono stati inclusi tutti i trial senza esclusioni relativamente a malattia, condizione medica o problematica del servizio sanitario, stato di avanzamento del trial, disegno di studio. I protocolli sono stati valutati attraverso una checklist di 30 item desiderabili raggruppati in 5 categorie: informazioni identificative, dettagli clinici, finanziamento, informazioni per contattare gli investigatori e form di raccolta dati. Risultati. È stato effettuato un pilota su 45 record (15 da ogni registro). La qualità delle informazioni contenute era generalmente bassa (mediana: 16 item presenti; range: 10-22 per record)e variava considerevolmente tra registri. ClinicalTrial.gov (mediana 17) e NCIPDQ (mediana 18) contenevano più informazioni rispetto a ISRTCN (mediana 13) (ClinicalTrial.gov vs. NCIPDQ p=0. 79; ClinicalTrial.gov vs. ISRTCN p<0. 001; NCIPDQ vs. ISRTCN p<0. 001). In particolare i record erano poveri di informazioni riguardanti i dettagli clinici (item: outcome primario; date di inizio e termine dell'arruolamento) e informazioni di contatto (item: indirizzo completo; fax). Nessuno dei protocolli forniva copie dei form di raccolta dati. Al momento è in corso l'analisi di 600 nuovi record campionati casualmente dalle seguenti 5 tipologie di registri: internazionali, industria farmaceutica, nazionali (tra cui l'Osservatorio Nazionale per la Sperimentazione sui Medicinali), di specialità e di singole istituzioni. Conclusioni. Malgrado i criteri di desiderabilità inclusi nella checklist non fossero particolarmente stringenti, i risultati preliminari mostrano una considerevole variabilità nel tipo di dati disponibili nei registri dei protocolli dei trial e una qualità delle informazioni non soddisfacente. I risultati suggeriscono che vi sia la necessità di aumentare la standardizzazione del tipo di dati raccolti per migliorare un informazione che costituisce un bene pubblico essenziale.

Background: Congenital Cytomegalovirus (cCMV) is a serious global public health issue that can cause irreversible fetal and neonatal congenital defects in symptomatic or asymptomatic newborns at birth. In absence of universal cCMV screening, the retrospective diagnosis of cCMV infection in children is only possible by examining Dried Blood Spot (DBS) samples routinely collected at birth and stored for different time spans depending on the newborn screening regulations in force in different countries. In this article, we summarize the arguments in favor of long-term DBS sample storage for detecting cCMV infection. Main text: CMV infection is the most common cause of congenital infection resulting in severe defects and anomalies that can be apparent at birth or develop in early childhood. Sensorineural hearing loss is the most frequent consequence of cCMV infection and may have a late onset and progress in the first years of life. The virological diagnosis of cCMV is essential for clinical research and public health practices. In fact, in order to assess the natural history of CMV infection and distinguish between congenital or acquired infection, children should be diagnosed early by analyzing biological samples collected in the first weeks of life (3 weeks by using viral culture and 2 weeks by molecular assays), which, unfortunately, are not always available for asymptomatic or mildly symptomatic children. It now seems possible to overcome this problem since the CMV-DNA present in the blood of congenitally infected newborns can be easily retrieved from the DBS samples on the Guthrie cards routinely collected and stored within 3 days from birth in the neonatal screening program for genetic and congenital diseases. Early collection and long-term storage are inexpensive methods for long-term bio-banking and are the key points of DBS testing for the detection of cCMV. Conclusion: DBS sampling is a reliable and inexpensive method for long-term bio-banking, which enables to diagnose known infectious diseases - including cCMV - as well as diseases not jet recognized, therefore their storage sites and long-term storage conditions and durations should be the subject of political decision-making.

Il tema delle relazioni tra soggetti pubblici ed enti del terzo settore per lo svolgimento e l'organizzazione di servizi e attività sociali di interesse generale è divenuto centrale nel dibattito scientifico a seguito della emanazione del c.d. Codice del Terzo settore (d.lgs. n. 117 del 2017). Il legislatore ha introdotto nuovi strumenti di collaborazione e sostegno pubblico al Terzo settore che si collocano entro un quadro normativo ampio e composito e che impongono agli interpreti di rivedere pietre angolari della disciplina giuridica relativa ai rapporti tra amministrazioni e privati nello svolgimento di servizi pubblici. Prendendo le mosse dall'analisi del dato positivo, i contributi raccolti nel volume sottolineano le sfide e le opportunità poste dall'attuale assetto normativo, con l'obiettivo di fornire nuove chiavi di lettura e nuove prospettive interpretative. Il contributo focalizza Il diritto derivato dell'Unione europea e le iniziative della Commissione riconoscono lo status speciale e il valore aggiunto delle organizzazioni senza fini di lucro, ma non hanno ancora colto in modo esplicito la specificità del ruolo del volontariato e delle sue organizzazioni nell'ambito dei servizi alla persona. Ciò determina da tempo una situazione di incertezza e costringe tutt'ora le nostre organizzazioni a pesanti contenziosi dall'esito incerto. Non mancano tuttavia le premesse per il riconoscimento normativo del ruolo peculiare svolto dalle Organizzazioni di volontariato (ODV), grazie ad alcune fondamentali pronunce della Corte di giustizia in contenziosi che hanno visto protagonista proprio ANPAS (causa C- 113/2013 "Spezzino" e causa C-50/2014 "CASTA").

Poor control of cardiovascular disease accounts for a substantial proportion of the disease burden in developing countries, but often essential anticoagulant medicines for preventing strokes and embolisms are not widely available. In 2019, direct oral anticoagulants were added to the World Health Organization's WHO Model list of essential medicines. The aims of this paper are to summarize the benefits of direct oral anticoagulants for patients with cardiovascular disease and to discuss ways of increasing their usage internationally. Although the cost of direct oral anticoagulants has provoked debate, the affordability of introducing these drugs into clinical practice could be increased by: price negotiation; pooled procurement; competitive tendering; the use of patent pools; and expanded use of generics. In 2017, only 14 of 137 countries that had adopted national essential medicines lists included a direct oral anticoagulant on their lists. This number could increase rapidly if problems with availability and affordability can be tackled. Once the types of patient likely to benefit from direct oral anticoagulants have been clearly defined in clinical practice guidelines, coverage can be more accurately determined and associated costs can be better managed. Government action is required to ensure that direct oral anticoagulants are covered by national budgets because the absence of reimbursement remains an impediment to achieving universal coverage. Tackling cardiovascular disease with the aid of direct oral anticoagulants is an essential component of efforts to achieve the World Health Organization's target of reducing premature deaths due to noncommunicable disease by 25% by 2025.

OBIETTIVI: I farmaci biotech, prodotti attraverso la biologia molecolare, costituiscono una grande innovazione in oncologia. Il loro alto costo può tuttavia rappresentare una criticità per la sostenibilità del servizio sanitario nazionale ed è pertanto rilevante valutarne con attenzione i benefici ed i rischi, per giustificarne l'utilizzo e definirne appropriatezza prescrittiva ed implicazioni di politica sanitaria. Attraverso la tecnica della revisione sistematica della letteratura e della meta-analisi abbiamo analizzato l'efficacia, la sicurezza e l'appropriatezza del Trastuzumab, importante farmaco biotech per la terapia del tumore della mammella. MATERIALI: Sono stati analizzati tutti gli studi randomizzati controllati (RCT) che hanno valutato l'efficacia e la sicurezza del Trastuzumab da solo o in associazione versus chemioterapia standard in donne di ogni età, con tumore mammario HER-2 positivo. La ricerca degli studi si è svolta su MEDLINE, EMBASE, TOXNET, BIOSIS, ASCO e sul registro del Cochrane Breast Cancer Group. Due revisori hanno valutato la qualità degli RCT. I risultati sono stati sintetizzati e inseriti nelle meta-analisi dividendo gli studi in sottogruppi: tumore precoce e metastatico, alta e bassa qualità, durata del trattamento, somministrazione sequenziale e concomitante. I risultati sono espressi come hazard ratio (HR) per i dati di sopravvivenza e rischio relativo (RR) per gli outcome binari e riportano gli intervalli di confidenza al 95% (IC). RIASSUNTO: Sono stati inclusi 8 RCT riguardanti il tumore mammario precoce e 4 sul tumore metastatico. I dati sulla sopravvivenza e sopravvivenza libera da malattia o da progressione favorivano significativamente i regimi contenenti Trastuzumab sia nel tumore precoce (HR 0.66, IC 0.57-0.77 e HR 0.60, IC 0.50-0.71) che in quello metastatico (HR 0.79, IC 0.67-0.94 e HR 0.56, IC 0.48-0.64). Si evidenziava peraltro anche un aumentato rischio di scompenso cardiaco grave (RR 5.11, IC 2.70-9.66 e RR 3.75, IC 1.68-8.39), ! soprattu tto nelle pazienti trattate per più di 6 mesi. L'efficacia del trattamento non era influenzata dallo stato linfonodale od ormonale, dalle dimensioni del tumore o dall'età. CONCLUSIONI: Il Trastuzumab migliora certamente la sopravvivenza delle pazienti. Ci troviamo però insicuri riguardo alla magnitudine del beneficio del farmaco ed alla durata dello stesso nel tempo. I dati rivelano, infatti, che il farmaco è gravato da un'importante cardiotossicità, che erode il beneficio netto. Gli studi analizzati, inoltre, sono caratterizzati da bias, che potrebbero enfatizzare erroneamente l'efficacia reale. È necessario pertanto definire con cautela l'appropriatezza prescrittiva di questo farmaco.

Questo Dossier è dedicato alla presentazione del background scientifico e dei risultati del Progetto AFO (Appropriatezza farmaci oncologici) sviluppato dall'Agenzia sanitaria e sociale della Regione Emilia-Romagna nell'ambito del Programma Ricerca e innovazione (PRI E-R). Dal punto di vista del background scientifico l'elemento di originalità del progetto è stato la sperimentazione dell'uso del metodo GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) per la produzione e graduazione di raccomandazioni cliniche relative all'effetto degli interventi sanitari. Il metodo GRADE è nato dall'attività avviata nel 2000 di un gruppo di lavoro internazionale che ha ritenuto necessario mettere a punto un approccio unificato alla produzione di raccomandazioni cliniche in presenza di una molteplicità di sistemi di grading tra loro non sempre coerenti e la cui variabilità mette in serio pericolo la fruibilità dello strumento linee guida/raccomandazioni. Dal punto di vista dei contenuti e delle modalità operative, il Progetto AFO - che ha anche ottenuto un finanziamento da parte del Ministero del Lavoro, della salute e delle politiche sociali nell'ambito del Programma Ricerca finalizzata (Fondo ex art. 12 DLgs 502/1992) - è nato con l'obiettivo di sperimentare la possibilità di coinvolgere gruppi multidisciplinari di clinici nella produzione di raccomandazioni sull'uso appropriato di farmaci oncologici, sia nuovi sia già registrati ma in evoluzione per quanto riguarda le indicazioni cliniche. Nella prima parte del Dossier, dopo una breve introduzione relativa alla filosofia del programma PRI E-R e agli scopi del progetto AFO, viene presentato il metodo GRADE, le sue assunzioni e le tappe operative di applicazione. Nella seconda parte vengono presentati i risultati del lavoro dei tre panel multisciplinari che hanno prodotto complessivamente 32 raccomandazioni per la terapia adiuvante e la fase avanzata del trattamento dei tumori della mammella, del colon retto e del polmone. Conclude la seconda parte del Dossier una discussione circa le criticità di applicazione del metodo e le potenzialità e i limiti del suo utilizzo per la produzione di strumenti utili al miglioramento dell'appropriatezza d'uso dei farmaci. Nell'Appendice viene infine riportato, a scopo esemplificativo, il testo di due raccomandazioni relative all'uso del trastuzumab nella terapia adiuvante del tumore della mammella e delle fluoropirimidine nella terapia adiuvante del tumore del colon. ; This report is devoted to the presentation of the scientific background and results of the AFO (an acronym standing for Appropriateness of Oncologic Drugs) project developed by the Health Care and Social Agency of Emilia-Romagna region in the framework of the Research and Innovation program (PRI E-R). From the methodological standpoint the novelty of the project stems from the utilisation of the GRADE method (Grading of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation) for the production and grading of clinical recommendations on the effects of health care interventions. The GRADE method originated from the work of an international working group that, starting 2001, was convened to go beyond the variations in the existing methods for producing and grading clinical recommendations. These variations were mostly due to conceptual inconsistencies that, if not properly recognised and addressed, would jeopardise the credibility of the entire guidelines movement. From the subject matter standpoint the AFO project - which was also partially supported by a research grant from the Italian Ministry of Welfare, Health and Social Affairs - was conceived to test the feasibility of a working methodology where multidisciplinary panels of clinicians would be convened to produce clinical recommendations on newly registered drugs as well as those already in widespread use but whose indications change over time. In the first part of the report, after a brief introduction on the working hypotheses and objectives of the PRI ER program and the AFO project, the GRADE method is presented and discussed. In the second part the results of the activities of the three panels that produced a total of 32 recommendations for the adjuvant and advanced treatment of breast, colorectal and lung cancer are reported. The final session of the report addresses some open issues relative to the application of the GRADE method to the production of clinical recommendations construed with the explicit aim of improving quality and appropriateness of care in oncology. In the Appendix, two examples of the recommendations produced though this project are presented: they refer to Trastuzumab in the treatment of early breast cancer and Fluoropirimide in the adjuvant therapy of colon cancer.

In the contemporary society an International Health Elective (IHE) represents a strategic tool in order to implement future medical doctor's education. In Italy, in the last decade, an increasing interest of trainees and residents to IHE and opportunities was documented and supported by the reorganization of the Italian residency programs, provided by the Ministry for Education, University and Research (MIUR). Aim of the present study was to collect data on perceived need of medical residents for an IHE. A structured questionnaire was developed and administered to medical residents of Palermo's University who underwent their annual visit to the Occupational Health Physician Ambulatory (OHPA) of Palermo's University Hospital, in the period between March and October 2011. Medical residents more prone to undergo an IHE were, younger than 29 years old (p <0.01), attending the new educational system (p 0.02) and surgical residents (p= 0.0001). A negative opinion about the formative quality performances of the residency program was significantly associated with surgical residencies (p= 0.002). Future Italian surgeons are more prone to undergo an IHE and this statement is probably related to the not satisfying residency program. Residents attending the old educational system consider the IHE as a way to implement their professional perspectives possibly for their more realistic professional perspective facing an approaching future full of work uncertainties. Considering the future competition between medical professionals working in different EU contexts, the Italian Government should implement future medical education policy in order to provide for a Healthcare "without Border" in the EU.

The Corona Virus 19 (COVID 19) epidemic is an infectious disease which was declared as a pandemic and hit all the Countries, all over the world, from the beginning of the year 2020. In Italy the epidemic is particular serious with 169.325 confirmed cases and 21.551 deaths on 20.04.2020. To stop the contagion on March 8 and up to May 3, the Italian Government decided a lockdown for all the Country, the authors suggest how to manage the reopening and restarting of all the activities avoiding a restart of the epidemic.

Objectives: We assess the individual willingness to pay for diseases arising from risky lifestyles and investigate the personal factors that influence such willingness. Study design: We conducted an online survey with 821 respondents in Italy. The questionnaire was distributed via Facebook® in July and August 2016. The questionnaire covered sociodemographic characteristics, health status, behaviour and psychological attitudes, economic status, and opinion about covering the healthcare costs related to overeating, unhealthy diet, sedentary lifestyles, alcohol abuse, tobacco smoking, driving under the influence of alcohol, and illegal drug use by. Methods: We performed the following: (1) the study of the patterns in the dependent variables by principal component analysis; (2) analysis of the determinants by Holdout Variable Importance measure obtained in Random Forest; and (3) we used ordered logit models. Results: Participants agreed with the idea that public health care should be provided for problems arising from bad eating habits and sedentary lifestyle (50.4%), whereas the health care consequences of the other risky behaviours should not be publicly financed by the Italian National Health Service. Conclusions: Our study gives an overview of the willingness to pay of a population living in a country where financing of the Health Service is based on general taxation. So, these results may be generalized, with due caution, to all the countries where the Health Service offers universal coverage and is operated by the government, but of course not to scenarios related to market-based or social health insurance systems.

Per quale motivo esistono differenze nell'aspettativa di vita tra persone nate in Paesi e continenti diversi, o tra persone che abitano in quartieri diversi di una stessa città? Come mai le persone con un livello inferiore di istruzione hanno un rischio maggiore di andare incontro a complicanze e a mortalità precoce a causa di malattie croniche? In che modo lo status sociale influenza gli esiti di salute di una persona? Come mai le persone migranti sono state esposte ad un maggior rischio di ospedalizzazione per l'infezione da Sars-CoV-2? Le diseguaglianze in salute, vale a dire quelle differenze sistematiche, prodotte socialmente (dunque evitabili e modificabili, quindi ingiuste) presenti tra diversi gruppi di popolazione sia all'interno di una nazione che tra nazioni (Whitehead 1992; Acheson 1998; Braveman 2003; Marmot 2016), sono ormai diffuse in tutto il mondo e risultano abbondantemente documentate con evidenze scientifiche. Le loro cause sono da ricercare non in fattori genetici o biologici, ma in quelli che vengono chiamati i determinanti sociali di salute, vale a dire tutti quei fattori sociali, economici, politici, culturali, ambientali che influenzano la salute delle persone (Dahlgren 1991; CSDH 2008). Parlare di diseguaglianze significa aggiungere un significato morale al termine differenze, dunque provocare ad una presa di posizione in particolare da parte di coloro che lavorano in ambito sanitario e socio-sanitario. Tale lavoro di tesi del Dottorato di Ricerca in "Malattie infettive, Microbiologia e Sanità Pubblica" parte dal presupposto che "pensare alla medicina semplicemente come a una scienza o a un'attività scientifica è non soltanto riduttivo ma sostanzialmente sbagliato. La medicina, in quanto pratica, prevede azioni che esprimono una trama di significati e fini. Gli aspetti etici non possono essere visti come giustapposti, ma debbono essere considerati intrinseci a essa. Ogni decisione e ogni azione portate avanti in questo settore non sono neutrali, cioè non possono prescindere dalla dimensione etica; ciò significa che la natura della medicina deve essere studiata e insegnata a partire da una prospettiva etica." Il presente elaborato non entrerà nel merito della teoria sui determinanti sociali di salute, né nella descrizione delle diseguaglianze in salute e nell'assistenza sanitaria abbondantemente documentate a livello di letteratura. Consapevole della loro esistenza, che non può essere semplicemente studiata o messa in evidenza attraverso dati epidemiologici ma rispetto alla quale è necessario prendere posizione (Heath 2010), tale lavoro approfondisce l'ambito della formazione universitaria (in particolare degli studenti delle professioni sanitarie e socio-sanitarie) considerandolo uno dei punti fondamentali su cui fare leva per agire un reale cambiamento nella società, contrastare efficacemente le diseguaglianze in salute e impegnarsi per una maggiore giustizia sociale. Si è partiti dunque da alcune domande sullo stato attuale dei Corsi di Laurea per professionisti sanitari e sociosanitari: tali corsi sono in grado di formare professionisti capaci di rispondere ai bisogni di salute delle persone e delle comunità che andranno a servire? Come rispondono alle sfide che l'epoca della globalizzazione e della complessità pone? Come affrontano il tema della responsabilità sociale (in altre parole, che ruolo intendono assumere nei confronti dell'ingiustizia sociale e il suo impatto sulla salute)? I contenuti e le modalità con le quali la formazione viene portata avanti possono infatti perpetuare o addirittura aggravare le diseguaglianze presenti se non si tiene conto della loro esistenza, dei loro meccanismi di generazione e della necessità di agire per promuovere una maggiore equità; appare dunque necessario un profondo rinnovamento culturale. In modo significativo anche Papa Francesco ha innescato un processo a livello mondiale sul tema della formazione che coinvolge i diversi livelli educativi, comprese le università, e che porterà all'elaborazione di un "Patto Globale sull'Educazione" (Global Compact on Education). "Nella storia esistono momenti in cui è necessario prendere decisioni fondanti, che diano non solo un'impronta al nostro modo di vivere, ma specialmente una determinata posizione davanti ai possibili scenari futuri. Nella presente situazione di crisi sanitaria — gravida di sconforto e smarrimento — riteniamo che sia questo il tempo di sottoscrivere un patto educativo globale per e con le giovani generazioni, che impegni le famiglie, le comunità, le scuole e le università, le istituzioni, le religioni, i governanti, l'umanità intera, nel formare persone mature. Oggi ci è richiesta la parresìa necessaria per andare oltre visioni estrinsecistiche dei processi educativi, per superare le semplificazioni eccessive appiattite sull'utilità, sul risultato (standardizzato), sulla funzionalità e sulla burocrazia che confondono educazione con istruzione e finiscono per atomizzare le nostre culture; piuttosto ci è chiesto di perseguire una cultura integrale, partecipativa e poliedrica. Ci serve il coraggio di generare processi che assumano consapevolmente la frammentazione esistente e le contrapposizioni che di fatto portiamo con noi; il coraggio di ricreare il tessuto di relazioni in favore di un'umanità capace di parlare la lingua della fraternità. Il valore delle nostre pratiche educative non sarà misurato semplicemente dal superamento di prove standardizzate, bensì dalla capacità di incidere sul cuore di una società e di dar vita a una nuova cultura." Attraverso tale elaborato ci si propone da un lato di sintetizzare e sistematizzare quello che è stato il percorso di riflessione e di azione portato avanti negli ultimi anni in Italia sul tema della formazione in Salute Globale, (paradigma della salute basato sulla teoria dei determinanti sociali, che si pone l'obiettivo di contrastare le diseguaglianze e promuovere una maggiore giustizia sociale), dall'altro di dare a tale approccio formativo nuovo impulso arrivando ad elaborare proposte che possano essere valutate e accolte a livello accademico. Il primo capitolo espone il quadro presente a livello internazionale relativo alla formazione in Salute Globale. Dopo aver sinteticamente descritto cosa si intende con il termine Salute Globale, riassumendo le definizioni presenti in letteratura, vengono esposti i risultati di una ricerca bibliografica relativa al tema della "formazione in Salute Globale", con un focus specifico sulla formazione universitaria di base (vale a dire durante i Corsi di Laurea). Nel capitolo ci si sofferma in modo particolare sul tema delle "competenze" in Salute Globale (Global Health Competencies), descrivendo i principali stimoli e lavori pubblicati sul tema. Viene inoltre riportato il trascritto dell'intervista all'epidemiologo Michael Marmot sul tema della formazione in Salute Globale. Tale intervista è stata realizzata nel corso del presente Dottorato. Il secondo capitolo descrive quanto avvenuto in Italia relativamente al tema della formazione in Salute Globale, a partire dalla costituzione della RIISG – Rete Italiana per l'Insegnamento in Salute Globale – e dalla definizione che tale rete ha fornito del termine "Salute Globale". Pur nella consapevolezza che la Salute Globale non costituisce una disciplina a parte con i suoi specifici argomenti ma piuttosto un approccio applicabile nei diversi contesti in cui si ha a che fare con la salute, si è scelto di riprendere e riproporre i lavori della RIISG relativi ai contenuti/ obiettivi dei corsi, alle metodologie didattiche e alla valutazione. Viene inoltre definito il termine di "Palestra di Salute Globale", relativo a quelle esperienze formative che avvengono al di fuori delle aule universitarie e che spesso hanno sugli studenti un impatto maggiore rispetto a quello della didattica frontale. A conclusione del capitolo viene riportato il paper elaborato dalla RIISG nel 2015 "Ripensare la formazione medica", nel quale i fondamenti relativi alla visione della salute e alla visione pedagogica della RIISG. Nello terzo capitolo vengono descritte alcune esperienze formative, portate avanti in aula e al di fuori del contesto universitario, che sono state oggetto di indagine e valutazione (relativamente all'impatto a medio e lungo termine) nel corso del presente Dottorato di Ricerca; si tratta in particolare del Corso Elettivo in 'Salute Globale ed Equità in Salute' offerto dal Dipartimento di Sanità Pubblica e Malattie Infettive dall'Anno Accademico (A.A.) 2008-2009, delle palestre di Salute Globale proposte agli studenti, del tirocinio offerto da oltre venti anni agli studenti di medicina presso il Poliambulatorio della Caritas Diocesana di Roma. I risultati di tali indagini vengono presentati nel capitolo. Sono inoltre esposti i dati dell'ultima mappatura dei Corsi in Salute Globale che vengono attualmente svolti in Italia, realizzata sempre nel corso del Dottorato per l'A.A. 2018-2019. Il quarto capitolo affronta nei suoi diversi paragrafi alcuni riferimenti del contesto culturale nel quale ci si trova, con lo scopo di mettere in evidenza come l'approccio di Salute Globale e la formazione ad essa relativa sia coerente con diversi input presenti a livello della società: importanti documenti ed iniziative proposte da Papa Francesco – in collaborazione con i leader delle altre grandi religioni monoteistiche e in dialogo con ogni persona - sulle tematiche dell'ecologia integrale, della fratellanza umana e dell'educazione; gli Obiettivi di Sviluppo Sostenibile proposti dalle Nazioni Unite; la tematica della Terza Missione dell'Università; il contesto della pandemia da SARS-CoV-2 con le diseguaglianze ad essa connesse. La descrizione di tali tematiche conferma l'attualità e la necessità di tale approccio, che vuole essere in linea anche con quanto affermato dalla Rettrice della Sapienza Università di Roma Antonella Polimeni nella sua prolusione per l'inaugurazione dell'A.A. 2020-2021 dal titolo: Diseguaglianze, mobilità sociale e istruzione: quale ruolo per l'Università? "Abbiamo sempre più bisogno di università pubbliche che si pongano al servizio di tutti gli esseri umani, nella didattica nella ricerca e nella Terza missione…. a disposizione di questo progetto complessivo, questa che chiamerei la Quarta missione dell'Università: la missione volta a favorire la crescita delle persone, anche e soprattutto, a favorire la crescita di chi è più svantaggiato, di chi è nell'angolo, a favorire un pluralismo vero ed esteso, che sia capace di porre tutte e tutti, finalmente e sostanzialmente, su uno stesso piano di potenzialità, di opportunità e di meriti". Nelle conclusioni vengono formulate proposte per portare avanti e diffondere l'approccio formativo in Salute Globale a livello universitario in Italia.

Ensuring timely access to affordable vaccines has been acknowledged as a global public health priority, as also recently testified by the debate sparked during the COVID-19 pandemic. Effective vaccine procurement strategies are essential to reach this goal. Nevertheless, this is still a neglected research topic. A narrative literature review on vaccine procurement was conducted, by retrieving articles from four academic databases (PubMed/MEDLINE, Scopus, Embase, WebOf-Science), 'grey' literature reports, and institutional websites. The aim was to clarify key concepts and definitions relating to vaccine procurement, describe main vaccine procurement methods, and identify knowledge gaps and future perspectives. A theoretical conceptual framework was developed of the key factors involved in vaccine procurement, which include quality and safety of the product, forecasting and budgeting, procurement legislation, financial sustainability, and plurality of manufacture, contracting, investment in training, storage and service delivery, monitoring and evaluation. This information can be useful to support policymakers during planning, implementation, and evaluation of regional and national vaccine procurement strategies and policies.

Worldwide data for cancer survival are scarce. We aimed to initiate worldwide surveillance of cancer survival by central analysis of population-based registry data, as a metric of the effectiveness of health systems, and to inform global policy on cancer control. METHODS: Individual tumour records were submitted by 279 population-based cancer registries in 67 countries for 25·7 million adults (age 15-99 years) and 75,000 children (age 0-14 years) diagnosed with cancer during 1995-2009 and followed up to Dec 31, 2009, or later. We looked at cancers of the stomach, colon, rectum, liver, lung, breast (women), cervix, ovary, and prostate in adults, and adult and childhood leukaemia. Standardised quality control procedures were applied; errors were corrected by the registry concerned. We estimated 5-year net survival, adjusted for background mortality in every country or region by age (single year), sex, and calendar year, and by race or ethnic origin in some countries. Estimates were age-standardised with the International Cancer Survival Standard weights. FINDINGS: 5-year survival from colon, rectal, and breast cancers has increased steadily in most developed countries. For patients diagnosed during 2005-09, survival for colon and rectal cancer reached 60% or more in 22 countries around the world; for breast cancer, 5-year survival rose to 85% or higher in 17 countries worldwide. Liver and lung cancer remain lethal in all nations: for both cancers, 5-year survival is below 20% everywhere in Europe, in the range 15-19% in North America, and as low as 7-9% in Mongolia and Thailand. Striking rises in 5-year survival from prostate cancer have occurred in many countries: survival rose by 10-20% between 1995-99 and 2005-09 in 22 countries in South America, Asia, and Europe, but survival still varies widely around the world, from less than 60% in Bulgaria and Thailand to 95% or more in Brazil, Puerto Rico, and the USA. For cervical cancer, national estimates of 5-year survival range from less than 50% to more than 70%; regional variations are much wider, and improvements between 1995-99 and 2005-09 have generally been slight. For women diagnosed with ovarian cancer in 2005-09, 5-year survival was 40% or higher only in Ecuador, the USA, and 17 countries in Asia and Europe. 5-year survival for stomach cancer in 2005-09 was high (54-58%) in Japan and South Korea, compared with less than 40% in other countries. By contrast, 5-year survival from adult leukaemia in Japan and South Korea (18-23%) is lower than in most other countries. 5-year survival from childhood acute lymphoblastic leukaemia is less than 60% in several countries, but as high as 90% in Canada and four European countries, which suggests major deficiencies in the management of a largely curable disease. INTERPRETATION: International comparison of survival trends reveals very wide differences that are likely to be attributable to differences in access to early diagnosis and optimum treatment. Continuous worldwide surveillance of cancer survival should become an indispensable source of information for cancer patients and researchers and a stimulus for politicians to improve health policy and health-care systems

Introduzione La Consulta dei Medici in formazione specialistica (già Consulta degli Specializzandi) è un organo della Società Italiana di Igiene, Medicina Preventiva e Sanità Pubblica (S.It.I.). Nasce nel 1998 e nel 2012 viene riconosciuta come componente ufficiale nello statuto della Società. E' composta da due rappresentanti per ciascuna Scuola di Specializzazione; attualmente sono rappresentate tutte le 33 Scuole italiane. Fin dalla sua istituzione la Consulta si è impegnata per favorire lo sviluppo di una rete tra colleghi, promuovere il miglioramento del percorso formativo degli "specializzandi" igienisti attraverso il confronto e la crescita delle Scuole di Specializzazione e favorire la discussione su diverse problematiche di competenza igienistica, di Sanità Pubblica e di management sanitario anche attraverso la produzione scientifica. Nell'ultimo biennio, i lavori della Consulta si sono orientati all'indagine delle conoscenze e dei bisogni formativi degli specializzandi riguardo tematiche fondamentali per la formazione (Igiene Edilizia, Prevenzione sui luoghi di lavoro e ruolo del Medico Competente, Ruolo dell'empatia nella formazione e nella pratica), all'individuazione dei punti di forza e debolezza del percorso formativo (Difformità dei percorsi formativi in ambito nazionale, monitoraggio delle esperienze formative internazionali), nonché all'implementazione della rete tra specializzandi attraverso strumenti come social network e mailing-list. Nello specifico le tematiche trattate nella presente relazione sono così suddivise: Durata e modalità di accesso al percorso formativo del medico in formazione specialistica in Igiene e Medicina Preventiva; gradimento e possibili vantaggi della riforma delle scuole di specializzazione di area Sanitaria Con la conversione in Legge del Decreto Carrozza, avvenuta nel novembre 2013, le Scuole di Specializzazione di Area Sanitaria subiranno una razionalizzazione e riorganizzazione, sia nelle tipologie che nella durata dei corsi. La Consulta dei Medici in formazione specialistica (S.It.I) ha ritenuto rilevante promuovere un'inchiesta conoscitiva al fine di ottenere una fotografia il più rappresentativa possibile delle opinioni dei medici in formazione in Sanità Pubblica su tale riforma. Hanno partecipato all'indagine 343 specializzandi (circa il 50% dei medici in formazione in Igiene italiani). Il 70% dei rispondenti ritiene che l'attuale durata del corso di specializzazione sia eccessivamente lunga rispetto agli obiettivi formativi della Scuola. La quasi totalità (90%) è d'accordo con la riduzione della durata del percorso formativo. Per quanto riguarda l'istituzione del concorso di accesso alle Scuole su base nazionale è favorevole il 77% degli specializzandi, di cui il 56% ritiene opportuna la strutturazione dell'ammissione con un unico test per tutte le scuole e il restante 44% con un test specifico per ciascuna scuola. Come abbattere le disparità formative ed affrontare le criticità emerse nella formazione medico specialistica in Igiene e Medicina Preventiva in Italia Il percorso formativo dello specialista in Igiene e Medicina Preventiva dovrebbe garantire adeguate conoscenze tecnico-scientifiche e professionali nei campi della medicina preventiva, della promozione della salute e della programmazione dei servizi sanitari secondo quanto indicato anche dal Decreto Ministeriale 285/2005. La Consulta dei Medici in formazione specialistica S.It.I, nel periodo tra marzo e maggio 2013, ha condotto un primo studio per valutare l'omogeneità delle proposte formative tra le diverse sedi italiane, non solo per segnalare le criticità, ma anche per evidenziarne le opportunità. L'obiettivo che si vuole raggiungere è infatti quello di far comprendere ai medici in formazione specialistica ed ai rispettivi direttori quali sono le possibilità formative, stimolando il confronto tra le varie Scuole italiane. Lo strumento di valutazione è un questionario costituito da 28 domande organizzate in quattro sezioni: informazioni generali, attività formativa universitaria suddivisa in attività didattica e attività professionalizzante, attività formativa extra-universitaria nazionale ed internazionale, attività formativa intersettoriale. Delle 32 Scuole di Specializzazione in Igiene e Medicina Preventiva presenti sul territorio nazionale sono stati raccolti i dati relativamente a 28 Scuole. I risultati evidenziano come, nonostante la maggior parte delle attività sia svolta in tutte le scuole, la proposta formativa risulta estremamente difforme. Il master per Medico Competente: sbocchi occupazionali, compatibilità con le attività di medico di Sanità Pubblica e difformità nell'attivazione sul territorio nazionale Il Decreto Interministeriale (MIUR – Ministero della Salute) del 15 novembre 2010 ha istituito il Master abilitante per lo svolgimento delle funzioni di Medico Competente rivolto ai medici in possesso dei titoli di specializzazione in Igiene e Medicina Preventiva o in Medicina Legale che non possiedono il requisito di aver svolto le attività di medico competente per almeno un anno nell'arco dei tre anni anteriori all'entrata in vigore del decreto legislativo n.81/2008. La Consulta ha condotto un'inchiesta conoscitiva tra gli specializzandi di Igiene e Medicina Preventiva sull'interesse verso tale percorso dei medici in formazione in Sanità Pubblica e ha parallelamente valutato l'offerta. Dei 265 medici in formazione specialistica che hanno partecipato all'indagine, l'85% ha espresso il proprio interesse a frequentare il Master in oggetto; essendo la grande maggioranza disposta a frequentarlo anche in un'altra sede rispetto alla propria. La principale motivazione che spinge al conseguimento di tale titolo è risultata essere l'aumento delle possibilità lavorative. A dispetto dell'interesse mostrato dai Medici in Formazione, l'offerta delle Università italiane risulta essere carente: nell'anno accademico 2013-2014 il Master è stato attivato in sole due sedi (Napoli Federico II e Roma Tor Vergata); per l'anno accademico 2014-2015 è prevista l'attivazione in tre sedi (Napoli Federico II, Roma Tor Vergata, Pavia), per un totale di 48 posti. Il giovane igienista di direzione sanitaria: quali competenze e quali conoscenze necessarie per affrontare le nuove sfide professionali L'evoluzione dei bisogni e delle aspettative della popolazione e il dibattito sulla sostenibilità del Servizio Sanitario Nazionale pongono oggi le Aziende Sanitarie di fronte alla necessità di affrontare importanti cambiamenti a livello organizzativo, potenziando gli strumenti di analisi e governo dei processi logistico-produttivi. La sfida di questo studio è operare una riflessione su quali debbano essere oggi le conoscenze e competenze proprie del medico di Direzione, come tale figura si coordini e integri con altre professioni essenziali all'interno di una Direzione Sanitaria efficiente, e come l'Università debba ripensarne la formazione alla luce delle profonde trasformazioni in corso. Il progetto EURONET Lo European Network of Medical Residents in Public Health (EuroNet MRPH) è una rete che collega e riunisce le associazioni nazionali di medici in formazione specialistica in Sanità Pubblica in Europa. Si tratta di un'ONG, indipendente e senza fini di lucro, ufficialmente attiva dal 2011. L'idea nacque già nel 2008 dai medici in formazione francesi e italiani, che iniziarono a collaborare per promuovere l'eccellenza professionale tra i futuri specialisti europei attraverso lo sviluppo di collaborazioni e attività comuni (progetti scientifici, scambi formativi). Il successo di queste esperienze ha portato all'estensione delle collaborazioni ad altri paesi. Attualmente Euronet MRPH riunisce sei associazioni nazionali da: Francia, Italia, Spagna, Portogallo, Regno Unito, Irlanda. La Consulta dei Medici in Formazione Specialistica S.It.I. è membro particolarmente attivo di questo network ed è efficacemente impegnata nei suoi progetti internazionali.